SOURCE: Grand Challenges Canada

Grand Challenges Canada

27 janv. 2016 00h01 HE

Des projets en Afrique, en Asie et à Haïti démontrent un traitement en santé mentale efficace et abordable et passent à l'étape suivante, le financement du déploiement à l'échelle

Six projets fondés sur des données probantes dans le monde en développement passeront à l'étape du déploiement à l'échelle avec l'aide du gouvernement canadien; 4,1 millions $CAN et une somme équivalente provenant de partenaires produisent un investissement total de 8,7 millions $; À ce jour : 100 000 personnes rejointes par le programme La Santé mentale dans le monde, de Grands Défis Canada; plus de 10 000 patients ont été traités; Dans un essai, des guérisseurs traditionnels du Kenya et des travailleurs en santé communautaires envoient 1 600 patients en consultation dans des cliniques, et 500 diagnostics en résultent; Le 'Banc de l'amitié', peu coûteux, a un grand impact pour réduire la dépression au Zimbabwe; Au Pakistan, les « Réseaux familiaux pour les enfants » permettent de transférer des tâches des travailleurs de la santé aux parents et voisins et créent un solide réseau de nouvelles recrues pour prendre soin des plus jeunes

TORONTO, ON--(Marketwired - 27 janvier 2016) -  À la lumière d'un projet pilote réussi dans lequel des guérisseurs kényans traditionnels et des travailleurs communautaires ont contribué à identifier près de 500 cas de maladie mentale, Grands Défis Canada, dont le financement provient du gouvernement du Canada, a annoncé aujourd'hui un investissement majeur pour le déploiement à l'échelle, auquel viendra s'ajouter une contribution équivalente provenant de partenaires.

L'initiative kényane est l'une des six innovations en Afrique, en Asie et à Haïti à obtenir un investissement de déploiement à l'échelle, les projets pilotes s'étant montrés efficaces pour résoudre des problèmes de santé mentale dans des pays à faibles ressources.

Les deux autres projets réalisés en Afrique, soit en Ouganda et au Zimbabwe, intègrent pour la première fois le traitement de la dépression aux soins dispensés aux patients atteints du VIH.

Simultanément, deux projets réalisés en Asie, soit au Pakistan et au Vietnam, offriront des soins aux enfants et aux jeunes ainsi qu'aux adultes.

Et un projet à Haïti offre un traitement en santé mentale efficace et peu coûteux dans un pays où les troubles bipolaires et neuropsychiatriques gravement négligés représentent 10 % du fardeau de la mauvaise santé.

Les subventions de déploiement à l'échelle de 4,1 millions $CAN provenant de Grands Défis Canada seront plus que doublées par les contributions des partenaires dans les six projets, totalisant un investissement de 8,7 millions $.

" Le gouvernement est fier d'appuyer de telles initiatives qui profiteront aux plus vulnérables. En investissant dans l'innovation afin d'améliorer l'efficacité des services de santé mentale dans les pays en développement, le Canada contribue à accélérer le changement positif et à trouver des solutions à des défis mondiaux sur le plan du développement. Je crois fermement que les Canadiens peuvent jouer un rôle important pour faire du Canada un chef de file en matière d'innovation pour le développement ", a déclaré la ministre du Développement international et de la Francophonie, l'honorable Marie-Claude Bibeau.

D'expliquer le Dr Peter A. Singer, chef de la direction de Grands Défis Canada : " Les personnes atteintes de maladie mentale dans le monde en développement sont trop souvent ignorées ou simplement cachées dans une obscurité sombre plutôt que d'être secourues. C'est un privilège d'avoir pu appuyer ces projets révolutionnaires depuis leur début, de voir les preuves convaincantes de leur impact positif et, maintenant, d'aider à déployer le succès de six idées audacieuses qui permettront d'améliorer la santé de dizaines de milliers de personnes. "

Les troubles mentaux représentent 14 % des maladies dans le monde. Mais près des trois quarts de ce fardeau se retrouvent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où une pénurie de personnel qualifié et d'autres ressources laissent d'énormes populations avec peu ou pas d'accès à des traitements pour les maladies mentales.

Par le biais de son portefeuille en santé mentale dans le monde, Grands Défis Canada, qui est financé par le gouvernement du Canada, a investi plus de 39 millions $ à ce jour pour développer le Réseau d'innovation en santé mentale, finançant 70 projets dans 26 pays, y compris 15 importants investissements de " déploiement à l'échelle ". À ce jour, le portefeuille d'innovations a permis de rejoindre au-delà de 100 000 personnes, et plus de 10 000 personnes ont eu accès à un traitement. Étant donné le stade précoce des innovations, leur impact réel se produira dans les années à venir alors que les plus prometteuses de ces innovations feront la transition vers une plus grande échelle.

" Le Canada est l'un des principaux bailleurs de fonds de l'innovation en santé mentale dans le monde ", a affirmé le Dr Shekhar Saxena, directeur de la santé mentale et des toxicomanies à l'Organisation mondiale de la Santé. " Son leadership contribue à inverser la tendance dans le défi mondial de la santé mentale, et a un impact important dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ".

L'annonce du financement coïncide avec l'initiative canadienne Bell cause pour la cause, qui vise à promouvoir la santé mentale par des campagnes nationales de sensibilisation et de lutte contre la stigmatisation.

Pour plus d'information, visitez grandsdefis.ca et suivez-nous sur Facebook, Twitter, YouTube et LinkedIn.

# # #

Six projets de déploiement à l'échelle en santé mentale dans le monde

Mobiliser les guérisseurs traditionnels africains, les guérisseurs religieux et les agents de santé communautaires pour aider à dépister la maladie mentale

Fondation africaine de la santé mentale (mise en œuvre: Kenya)

Un modèle novateur fait appel à des guérisseurs traditionnels africains, des guérisseurs religieux et des agents de santé communautaires pour aider à dépister la maladie mentale; dans le cadre du projet pilote, environ 1 600 personnes ont été dirigées vers des cliniques, dont 500 ont reçu un diagnostic de maladie mentale.

Un nouvel investissement majeur permettra à la Fondation africaine de la santé mentale (FASM) de bâtir ses réseaux d'orientation et d'étendre l'intégration de la santé mentale dans les services publics et de santé communautaire existante par une formation des fournisseurs de soins de santé formels (infirmières, agents cliniques) et informels (guérisseurs traditionnels, guérisseurs religieux).

Au Kenya, où il y a une forte prévalence de troubles mentaux parmi les 40 millions d'habitants, on dénombre seulement environ 500 psychiatres et psychologues praticiens. Cette pénurie de professionnels, combinée avec un approvisionnement restreint en médicaments, le financement limité provenant du gouvernement et la stigmatisation, laisse la plupart des personnes vivant avec la maladie mentale sans accès au diagnostic et au traitement si nécessaires.

L'approche de la FAMS fait tomber les barrières entre les secteurs formel et informel, en encourageant le dialogue et la formation afin d'accroître les synergies et la communication.

La viabilité du modèle a été démontrée dans un projet de démonstration de principe financé par le Centre de recherches pour le développement international du Canada, au cours duquel le renvoi en consultation des personnes soupçonnées d'avoir une maladie mentale est passé de zéro à 1 593, dont près du tiers (494, soit 31 %) ont été cliniquement diagnostiquées avec un trouble de santé mentale par du personnel qualifié en soins de santé.

Le nouveau financement aidera la FASM à étendre ses activités de 2 à 20 établissements dans le comté de Makueni, situé entre Nairobi et Mombasa. Il va permettre de mobiliser et de former plus de 160 agents de santé communautaires, guérisseurs traditionnels et guérisseurs religieux; on prévoit repérer 6 000 cas potentiels de maladie mentale supplémentaires. Si le même taux de réussite prévaut que dans le cadre du projet pilote, près de 2000 personnes seront ainsi diagnostiquées au cours de l'année.

Les objectifs du projet comprennent également la sensibilisation et la lutte contre la stigmatisation de la maladie mentale au sein des communautés rurales et, à plus long terme, un modèle de soins communautaires en santé

mentale qui pourra être déployé à l'échelle et mis en œuvre dans tout le Kenya.

Le financement de déploiement à l'échelle comprend 660 000 $CAN provenant du gouvernement du comté de Makueni - un rare engagement de la part d'un organisme gouvernemental africain à un programme de santé mentale. L'effort est également appuyé par le programme de santé mentale dans le monde de l'Université Columbia à New York.

* * * * *

Projet de prévention du SIDA au Zimbabwe, Université du Zimbabwe (mise en œuvre: Zimbabwe)

Une thérapie à faible coût, le " Banc de l'amitié ", qui s'est avérée efficace lors d'essais pour soulager les symptômes de la maladie mentale, sera étendu afin de rejoindre 14 000 patients.

Une technique développée et éprouvée au Zimbabwe comme moyen peu coûteux et efficace de soulager la dépression et d'autres symptômes de maladie mentale parmi les patients atteints du VIH-sida et d'autres patients sera déployée pour atteindre 14 000 personnes supplémentaires en 2016 grâce au nouvel investissement international annoncé aujourd'hui.

Lors d'une étude menée en 2012 et financée par Grands Défis Canada, le Projet de prévention du SIDA au Zimbabwe a évalué l'efficacité du Banc de l'amitié dans un essai contrôlé randomisé avec plus de 500 personnes souffrant de dépression inscrites dans 24 cliniques de la capitale, Harare.

Des agents de santé non professionnels, appelés " grands-mères communautaires ", offrent une thérapie cognitivo-comportementale dans un environnement sûr et confortable, sur des bancs en bois extérieurs situés sur le périmètre de la clinique.

Les patients, dirigés vers ces bancs par des cliniciens, reçoivent jusqu'à six séances de counseling de 45 minutes, y compris une visite à la maison et, dans certains cas, ils sont envoyés en consultation dans d'autres services de santé ou sociaux ou dirigés vers des activités génératrices de revenus. Un soutien spécialisé est disponible par tablette et téléphone mobile.

Une évaluation faite après 6 mois a montré que la prévalence de la dépression était inférieure à 10 % parmi les quelque 250 participants au Banc de l'amitié contre environ un tiers au sein d'un groupe témoin de taille similaire. L'étude complète devrait être publiée plus tard cette année.

Une plate-forme dans le nuage développée par l'équipe du projet permet d'intégrer la formation, l'examen préalable au renvoi en consultation et le suivi des patients.

En outre, plus de 70 % des bénéficiaires de l'essai récent ont participé à la création et à la vente de grands sacs à bandoulière colorés (appelées " zee bags "), une activité qui joue un rôle important dans la reconstruction de la confiance et la possibilité de gagner un revenu.

Le Zimbabwe, pays de 15 millions d'habitants, compte seulement 10 psychiatres praticiens et 15 psychologues cliniciens.

Avec l'aide de partenaires de déploiement à l'échelle, le programme innovant et peu coûteux du Banc de l'amitié sera introduit dans 60 cliniques de soins de santé primaires à Harare et dans deux villes voisines.

Sur la base d'autres résultats attendus l'an prochain et avec l'appui du gouvernement du Zimbabwe, le programme du Banc de l'amitié pourrait être offert dans chaque établissement de soins de santé primaires partout au pays.

* * * * *

Autonomisation sociale, émotionnelle et économique par la psychothérapie de soutien de groupe 1

Université de Makerere, Ouganda (mise en œuvre: Ouganda)

Formation d'agents de santé communautaires offrant des soins pour le VIH/sida afin d'atteindre et d'aider le plus grand nombre de patients souffrant de troubles mentaux

En Afrique subsaharienne, un patient sur trois atteints du VIH éprouve de sérieux symptômes de dépression, reconnus pour diminuer la motivation de prendre des médicaments antirétroviraux.

En Ouganda, des gains importants ont été faits pour améliorer l'accès aux soins pour le VIH/sida, mais peu a été fait pour répondre aux besoins en santé mentale des personnes vivant avec le VIH. En outre, la dépression chez ces patients est aggravée par d'autres facteurs tels que la guerre, la pauvreté et une faible scolarité, notamment dans les contextes d'après-conflit.

Pour aider à pallier le manque de services, la Dre Etheldreda Nakimuli-Mpungu et ses collègues ont développé une intervention pour traiter la dépression grâce à un soutien social qui comprend l'enseignement d'habiletés d'adaptation positives et l'acquisition d'une capacité de gain de revenus.

Avec un financement de démarrage de Grands Défis Canada, l'approche la " psychothérapie de soutien de groupe " a été évaluée lors d'un essai, dont les résultats ont été publiés dans la revue Lancet HIV en avril dernier. Le groupe a indiqué que six mois après la fin du traitement, 85 % des participants au projet était sortis de la dépression, comparativement à 50 % des patients ayant pris part à une intervention de groupe témoin. En outre, les participants à la psychothérapie de soutien de groupe montraient une plus grande augmentation des niveaux de fonctionnement, de soutien social et d'estime de soi.

Grâce à un financement de déploiement à l'échelle, l'équipe formera 90 agents de santé professionnels et 180 travailleurs de la santé non professionnels participant aux soins pour le VIH/sida dans les zones rurales de trois districts du nord de l'Ouganda afin de reconnaître et d'administrer la psychothérapie de soutien de groupe pour la dépression. Cela permettra d'améliorer l'accès à un traitement de première ligne pour la dépression et de rendre son application plus durable.

Les résultats suivants sont attendus durant l'année à venir : 70 % des personnes déprimées ciblées montreront une amélioration des symptômes de dépression et une augmentation de l'estime de soi, du soutien social et des niveaux de fonctionnement; 50 % seront économiquement productives et montreront une augmentation de leurs moyens de subsistance et une diminution des jours d'invalidité, et 20 % connaîtront sensiblement moins de pauvreté.

Le déploiement dans toutes les régions du nord et d'autres régions en Ouganda où il a une forte prévalence du VIH permettra d'offrir à 325 000 personnes des soins psychothérapeutiques de groupe de soutien et à plus de 65 000 patients de montrer une amélioration significative des symptômes de dépression et du fonctionnement d'ici 2030.

L'équipe de base du projet est constituée d'éminents universitaires et chercheurs des universités de Makerere et d'Ottawa, de même que de la Dre Sheila Ndyanabangi, principale responsable des politiques de santé mentale au ministère de la Santé de l'Ouganda.

Un financement de 450 000 $ sera fourni par une société caritative partenaire du Royaume-Uni, MQ: Transforming Mental Health, qui appuie la

recherche visant à améliorer l'impact du traitement en santé mentale, à éclairer les causes des maladies mentales et à soutenir les meilleurs et plus innovants chercheurs et leaders d'opinion de demain. La Dre Etheldreda Nakimuli-Mpungu a récemment reçu le MQ Fellows Award; elle est l'une des 11 bénéficiaires au cours des trois dernières années et la première qui provient d'un pays à revenu faible ou intermédiaire.

Financement approuvé, en attente de la négociation finale.

* * * * *

Des " Innovations frugales " pour promouvoir la santé mentale chez les adultes et les enfants2

Centre de recherche appliquée en santé mentale et toxicomanies / Université Simon Fraser (mise en œuvre: Vietnam)

Tirer le meilleur parti des ressources rares par des " innovations frugales " : formation de travailleurs de la santé communautaires pour traiter l'anxiété et la dépression et offrir un encadrement et un soutien par téléphone aux familles d'enfants ayant des troubles de comportement.

Les troubles de santé mentale, dont l'abus d'alcool, la dépression et l'anxiété sont les plus répandus, représentent un sixième (16 %) du fardeau de la maladie au Vietnam, dépassant la moyenne mondiale. Cependant, la disponibilité de professionnels de la santé mentale formés est, de loin, inférieure à celle des autres pays.

Une étude menée en 2011 a révélé que le Vietnam occupe le dernier rang parmi les 144 pays à revenu faible ou intermédiaire pour la disponibilité des soins de santé mentale, avec 1,7 psychiatre et 11,5 fournisseurs de soins psychosociaux par tranche de 100 000 habitants.

Un projet mené par le Centre de recherche appliquée en santé mentale et toxicomanie (CARMHA) de la Faculté des sciences de la santé de l'Université Simon Fraser contribue à combler cette lacune dans les services de deux façons peu coûteuses : la formation de travailleurs de la santé communautaires pour traiter les adultes souffrant d'anxiété et de dépression et la prestation d'un service téléphonique d'encadrement et de soutien aux familles d'enfants éprouvant des difficultés de comportement.

Une étude pilote de deux ans réalisée dans deux provinces du Vietnam a démontré le succès de l'approche, qui a permis de dépister près de 1 300 personnes, dont 127 reçoivent maintenant un traitement pour la dépression - soit plus de trois fois le nombre prévu; les évaluations pré et post traitement montrent une diminution statistiquement significative des symptômes.

En s'appuyant sur cette réussite, le programme ciblant la dépression chez les adultes sera déployé dans 32 communautés de neuf provinces du Vietnam. Il est prévu que près de 4 250 personnes souffrant de dépression vont avoir accès à des services, dont 1 280 connaîtront une amélioration au cours de la prochaine année.

Tandis que le projet pilote ciblait uniquement la dépression chez les adultes, le projet de déploiement à l'échelle comprendra une composante axée sur l'enfant et la famille. Le matériel du modèle d'encadrement à distance appelé " Des familles plus fortes " a été adapté et traduit pour être utilisé au Vietnam et une étude pilote auprès de 25 familles est en cours.

L'équipe évaluera le modèle " Des familles plus fortes dans neuf provinces ", cinq agents offrant un soutien à quelque 740 enfants et parents sur une période de trois ans.

Financement approuvé, en attente de la négociation finale.

* * * * *

Créer des réseaux familiaux (FaNs) pour améliorer les résultats chez les enfants atteints de troubles de développement

Human Development Research Foundation (mise en œuvre: Pakistan)

Le transfert de tâches des travailleurs de la santé à des parents et des voisins : Family Networks for Kids (FaNs) crée un puissant réseau de nouvelles recrues pour le soin des jeunes ayant des troubles du développement

Au Pakistan, les troubles de développement, dont la déficience intellectuelle et l'autisme touchent plus de 7 % des enfants - 13,2 millions au total - dont la quasi-totalité ne sont pas traités en raison de la discrimination, d'une mauvaise connaissance des besoins médicaux parmi les membres de la famille et les fournisseurs de soins santé de première ligne, et le manque de services spécialisés, notamment en dehors des centres urbains.

La Human Development Research Foundation (HDRF), l'un des organismes de santé et de développement les plus actifs au Pakistan, a conçu l'initiative Family Networks for Kids (FaNs) pour aider les parents à reconnaître et à aider leurs enfants à faire face aux défis de la maladie mentale.

Les programmes organise et forme des bénévoles de la famille - appelé " champions " - pour fournir de l'aide à leurs enfants et à ceux de leur réseau de cinq à sept familles.

Les champions offrent de la formation et des soins par le biais d'un système de formation en cascade assistée par avatar (sur tablette qui comprend des modules interactifs intuitifs utilisant des avatars pour raconter des histoires liées au Plan d'action en santé mentale Gap (mhGAP) de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS).

La technologie de la téléphonie mobile appuie également le programme de nombreuses autres façons. Au départ, les membres de la famille appelle un système interactif de réponse vocale pour répondre à des questions qui aident à identifier un enfant susceptibles d'éprouver un trouble du développement, réduisant le besoin de se rendre chez un médecin ou d'attendre la visite d'un agent de santé.

Grâce à une subvention de 768 000 $CAN fournie par Grands Défis Canada en 2012, une étude des FaNs au sein d'une population rurale de 30 000 personnes a permis de développer avec succès des solutions d'identification, de formation et d'intervention-prestation assistée par technologie, de former 17 champions familiaux, de dépister plus de 2 500 enfants et d'identifier 70 familles touchées.

Une étude publiée dans la revue Pediatrics a comparé le système téléphonique à une enquête porte-à-porte utilisant les mêmes questions et a constaté qu'il a réussi à identifier 92 cas sur 109 (84,4 %) d'enfants de moins de 10 ans ayant des troubles de développement. Coût du dépistage par enfant : 7,00 $US pour l'enquête porte-à-porte contre 0,07 $ pour le système téléphonique.

Après les interventions, l'étude a montré des améliorations cliniquement significatives dans les scores globaux pour l'invalidité infantile, la compréhension et la communication, le déplacement et la mobilité, les soins personnels, la participation à des activités scolaires et non scolaires, la participation dans la société, et la diminution de la stigmatisation.

Le financement de déploiement à l'échelle permettra à la HDRF de déployer le programme afin de former 300 champions et de procéder à un dépistage auprès de plus de 27 000 familles pour repérer des troubles de développement; l'on s'attend à ce que 3 000 enfants et adolescents reçoivent des traitements et de l'aide pour leur permettre de mieux fonctionner et atténuer leurs problèmes émotionnels et comportementaux.

Autism Speaks, un partenaire de la HDRF, partage avec l'Organisation mondiale de la Santé un intérêt pour le déploiement de ce modèle de transfert des tâches - former des parents et des membres de la famille plutôt que des travailleurs de la santé non professionnels. La HDRF collabore également avec World Vision Pakistan (WVP) et le ministère fédéral des Services nationaux de santé (MOH) de ce pays, qui suivra de près les résultats pour évaluer la faisabilité du modèle en vue d'une adoption plus étendue.

*****

Promouvoir un modèle de santé mentale communautaire dans les régions rurales d'Haïti et élaborer un plan national de déploiement à l'échelle

Zanmi Lasante (mise en œuvre: Haïti)

Un modèle novateur qui aide à rejoindre les personnes les plus démunies, tandis que l'équipe aide à élaborer un plan national en santé mentale pour Haïti

Les troubles neuropsychiatriques tels que les troubles bipolaires représentent 10 % du fardeau global de la maladie en Haïti, mais ils sont largement non diagnostiqués ou non traités.

L'infrastructure de santé mentale en Haïti est constituée d'un seul centre hospitalier psychiatrique à Port au Prince, la capitale de ce pays qui compte 10,3 millions d'habitants.

S'appuyant sur l'expérience acquises avec des approches communautaires pour le traitement de maladies telles que le VIH et la tuberculose, Zanmi Lasante - un des plus importants fournisseurs de soins de santé non gouvernemental à Haïti - a mis au point le " modèle 5 x 5 " pour aider les personnes souffrants de dépression, de trouble bipolaire, de psychose et d'épilepsie, et traiter les troubles de l'enfance et de l'adolescence.

Les services de santé mentale sont dispensés dans le système de santé publique actuel par des professionnels et des non professionnels formés et supervisés dans quatre filières de soins de santé mentale. Le modèle est en voie d'intégration avec les services offerts dans 11 établissements publics de soins primaires desservant 1,3 million de personnes, cogérés par Zanmi Lasante en collaboration avec le ministère de la Santé publique et de la Population et le ministère de la Santé.

Dans le cadre d'un projet de démonstration de principe d'une durée de trois ans, environ 10 000 personnes ont reçu un traitement en santé mentale dans 11 établissements, dont 1 935 souffraient de dépression, 1 360 souffraient d'épilepsie et 1 004 avaient des pensées suicidaires. Parmi celles-ci, on estime qu'un tiers montrent déjà de meilleurs résultats cliniques par suite du diagnostic positif et du traitement qu'elles ont reçu.

Au cours du déploiement à l'échelle sur une période de 15 mois, Zanmi Lasante va préciser et renforcer son modèle, il offrira une formation de mise à niveau en soins de santé mentale à 100 agents, et améliorera la surveillance et les systèmes d'évaluation et de supervision. L'organisation prévoit traiter 3 500 patients de plus.

Un autre objectif fondamental : l'élaboration d'un plan national en santé mentale pour Haïti fondé sur ce modèle, avec l'aide de collaborateurs, dont l'Organisation panaméricaine de la santé.

* * * *

À propos de Grands Défis Canada

Grands Défis Canada est voué à appuyer des idées audacieuses ayant un grand impact en santé mondiale. Nous sommes financés par le gouvernement du Canada et nous offrons du soutien à des innovateurs de pays à revenu faible ou intermédiaire et du Canada. Les idées audacieuses que nous appuyons intègrent l'innovation scientifique, technologique, sociale et commerciale en vue de trouver des solutions durables à des défis en santé - ce que nous appelons l'Innovation intégrée. Grands Défis Canada met l'accent sur des défis définis par des innovateurs dans le cadre de son programme Les Étoiles en santé mondiale, et sur des défis ciblés dans le cadre des programmes Sauver des vies à la naissance, Sauver des cerveaux et La Santé mentale dans le monde. Grands Défis Canada travaille en étroite collaboration avec le Centre de recherches pour le développement International (CRDI), les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et Affaires mondiales Canada pour catalyser le déploiement à l'échelle, la durabilité et l'impact. Nous sommes centrés sur les résultats et sur les moyens de sauver et d'améliorer des vies.

www.grandsdefis.ca

12

Renseignements